Vad är Rhabdomyolys?
Rhabdomyolys är ett tillstånd där musklerna bryts ner av olika anledningar. Nedbrytningen ger upphov till en kaskad av proteiner och metaboliter som behöver tas om hand av njurarna. Detta kan leda till skador på njurarna i de fall de inte hinner med att hantera hela kaskaden, vilket i sin tur kan bli livshotande.
Rhabdomyolys upptäcktes först 1908 i jordbävningen som drabbade Messina, Italien där överlevande ofta hade stora krosskador till följd av byggnader som kollapsat över dem, med njursvikt som följd av deras muskelskador.
Vad är det som sker i muskeln?
Det som händer är en serie av steg där muskeln skadas av olika anledningar. En av de vanligaste faktorerna är krosskador, men kraftig sjukdom och sängliggande är också vanliga orsaker. I USA rapporteras ungefär 26 000 fall per år med symptom på Rhabdomyolys.
När muskeln/cellerna skadas, förlorar cellen sin förmåga att producera ATP, och cellmembranet kan inte längre hålla sin integritet. Natrium/kalium-pumpen, som normalt håller en elektrisk spänning över membranet genom att balansera mängden laddade natrium/kaliumjoner på var sida om cellmembranet, slutar pumpa. Det leder till att natrium flödar in i cellen. När natrium flödar in, förlorar cellen även sin förmåga att få ut kalcium ur cellen. Vid en fungerande natrium/kalium-pump, fungerar natrium/kalcium-utbytet normalt.
Om kalcium inte pumpas ut, aktiveras olika enzymer, bland annat fosfolipas 2 (PLA2), som ytterligare bryter ner cellmembranet och leder till att ännu mer kalcium flödar in. Vävnadsdöden är nu ett faktum, och metaboliter och proteiner som myoglobin, kreatinkinas (CK), laktatdehydrogenas med mera, flödar ut i blodbanan.
Små muskelskador sker hela tiden, vilket kroppen är väl rustad för att hantera. Däremot, när nivån av det syrebärande proteinet myoglobin ökar för snabbt i blodbanan (vilket normalt sett binds till haptoglobin, likt hemoglobin), kan njurarna börja ta skada. Vid stora utflöden av myoglobin, klarar inte haptoglobinet av att binda till sig myoglobinet, och det filtreras genom njurarna.
Njurarna
Njurarna är vår filtreringsanläggning. Här balanserar kroppen, genom en mängd komplexa interaktioner, om vi behöver filtrera ut mineraler eller reabsorbera dem. Det vi inte vill absorbera åker ut, och vi producerar urin. Njurarna har generellt sett en rejäl överkapacitet, och vi klarar oss oftast på bara en njure utan att livet behöver påverkas. Men när vi har t.ex. myoglobin att hantera, och när myoglobin i hög koncentration filtreras genom njurarna, orsakar det skador som snabbt kan eskalera till njursvikt. Myoglobin orsakar förhårdningar (kast) som täpper till blodkärlen. Den järngrupp som frisätts i filtreringsprocessen från myoglobinet frisätter ännu mer fria radikaler som agerar nedbrytande på njurarnas celler. Detta, i kombination med njurarnas höga belastning av urinsyra som också täpper till, skapar en oerhört skadlig miljö för njurarna och kan leda till permanenta skador om stressen på njurarna inte bromsas.
Diagnos
Diagnosen Rhabdomyolys är en flytande skala där man ofta fokuserar på kreatinkinas (CK), som internationellt mäts i internationella enheter per liter (IU/L). Kreatinkinas är enzymet som behövs för att muskeln ska kunna skapa mer ATP. Detta enzymnivå stiger gradvis när muskelskador uppstår och peakar mellan 24-72 timmar efter att skadan har uppstått. Normalt ligger nivåerna runt 45-260 IU/L. Vid mild Rhabdomyolys är nivåerna cirka fem gånger över det normala, alltså runt 1000 IU/L. Vid uttalad Rhabdomyolys, som bör hållas under uppsikt, anses ungefär 5000 IU/L vara gränsvärdet.
Man kan också mäta myoglobin, men detta värde sjunker fort, varför det ofta kan missas vid klinisk diagnos. Den klassiska triaden att vara uppmärksam på är muskelsmärta, svaghet samt att urinen blir brun. Beroende på hydreringsstatus kan det vara lätt att missta lite mörkare urin för att man behöver dricka mer. Generellt är koncentrationen av myoglobin i blodet 5,7 nmol/L och i urinet 0,57 nmol/L. För att blodet ska bli brunt behövs koncentrationer över 57 000 nmol/L. Det vill säga att om urinet väl har blivit brunt har du en betydande mängd myoglobin i blodet, men även utan detta kan du ha kraftig rhabdomyolys. Andra viktiga symptom att vara uppmärksam på är yrsel, illamående och kräkningar.
Varför händer det?
Cellerna skadas av många olika saker som nämnts ovan. Fysisk stress som krosskador och att de slits sönder på grund av repeterade muskelkontraktioner, till exempel löpning, är vanliga orsaker. Det kan också ske när muskeln inte får tillräckligt med blodflöde, som vid kramper, epilepsi, inaktivitet som orsakar förträngningar i blodkärlen. Men även överhettning och dehydrering gör att cellerna blir känsligare och mer bräckliga.
Hur kan du minska risken att utveckla Rhabdomyolys?
1. Träna på det du ska göra/utföra. It goes without saying…Att vara väl förberedd kan verka självklart, men det är troligen den bästa rekommendationen du kan få. De fall där Rhabdomyolys utvecklats utanför olyckor eller sjukdomar kan ofta tillskrivas en rejäl kraftansträngning. Det kan röra sig om ett 24-timmarslopp eller starten på en ny träningsform/säsong. Varför det uppkommer vissa gånger men inte andra hos vältränade individer är en diskussion som sannolikt aldrig kommer kunna besvaras med 100% säkerhet. Sammanfattning: Ska du tävla i utförslöpning, bör du träna utförslöpning. Detsamma gäller statisk fart på ett specifikt underlag över tid. Se till att ha gjort läxan!
2. Var återhämtad men inte undertränad: Nästa utmaning är att vara väl förberedd men inte utmattad. Här gäller det klassiska tipset att bibehålla frekvens och intensitet men att minska volymen. Med andra ord, fortsätt springa regelbundet i den fart du önskar prestera, men skär ner på längden på passen.
3. Fjongskor. När du förberett dig maximalt, gäller det att underlätta så mycket som möjligt. Skor med PEBA-skum och kolfiber hjälper till att skydda muskulaturen. Effekten finns även vid låg intensitet.
4. Vara väl hydrerad.En god hydreringsstatus minskar belastningen på njurarna. Första åtgärden vid inskrivning är att inta ordentligt med vätska för att få igång urinproduktionen.
5. Ha en god energiplan. En muskel som får energi, framför allt kolhydrater, kommer kunna arbeta på en relativt lägre intensitet jämfört med en energitom muskel.
6. Undvik smärtstillande framförallt NSAID. Det maskerar många signaler du annars hade reagerat på.
Bubblare
7. Använd protein under långa event. Det finns viss forskning som visar att extra protein under aktivitet kan minska nivåerna av kreatinkinas efter intensiv träning. Forskningen inom detta område är intensiv, och vi kommer troligen att få många intressanta studier framöver.
Utsikter och läkning
Det första som sker vid inskrivning till sjukhus är, parallellt med tester av ovan nämnda metaboliter, proteiner och mineralstatus, att idrottaren får dropp. Dropplösningen består av kolhydrater och salt i en koncentration om 0,9% för att få igång urinproduktionen. Målet är att uppnå en urinproduktion på 0,2-0,3 dl/h så snabbt som möjligt. Detta ökade tryck av vätska hjälper till att rensa njurarna och har visat sig vara effektivt för att korta ner läkningstiden och förbättra utsikterna framåt.
Beroende på graden av Rhabdomyolys varierar återhämtningstiden. Vid milda symptom, som ofta går odiagnostiserade, läker njurarna av sig själva utan medveten intervention, utöver den vila som normalt följer efter en prestation. Även tillstånd som är mer allvarliga, med behov av medicinsk hjälp, har goda utsikter om de inträffar till följd av fysisk ansträngning, jämfört med andra orsaker som sjukdom och trauma.
De generella riktlinjerna för när du kan återuppta träningen, om du kan göra mätningar på kreatinkinas, är att vänta tills värdena är nere kring fem gånger över det normala. Då kan du börja med lugn träning. Detta kan ske inom allt från några veckor till uppåt 15 veckor. Det är viktigt att försiktigt stegra träningen och vara försiktig med för intensiv träning, samt att undvika att bli överhettad och dehydrerad.
